淅政辦〔2019〕17號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣直有關單位，各定點醫(yī)藥機構：

《淅川縣打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》已經(jīng)縣政府研究同意，現(xiàn)予印發(fā)，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

2019年5月6日

淅川縣打擊欺詐騙保專項整治工作

實 施 方 案

醫(yī)療保障基金是參保人員的“救命錢”，事關人民群眾的切身利益，社會各界高度關注。為切實加強全縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全，根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局關于印發(fā)2019年醫(yī)療保障六個專項工作方案的通知》（豫醫(yī)保辦〔2019〕11號）《南陽市醫(yī)療保障局關于轉(zhuǎn)發(fā)<河南省醫(yī)療保障局關于開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動>的通知》（宛醫(yī)?！?019〕7號）等文件精神，結(jié)合我縣實際，決定在全縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作暨宣傳月活動，具體實施方案如下：

一、工作目標

聚焦醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、定點村衛(wèi)生所（室）、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、醫(yī)保扶貧及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進一步完善醫(yī)療保障整治體系，構建多部門聯(lián)動機制，實現(xiàn)源頭防范，保障醫(yī)?；鸢踩?。

二、工作措施

（一）區(qū)分類別明確整治重點

此次專項整治覆蓋縣域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及參保人員，以有舉報線索和日常監(jiān)管較多的醫(yī)藥定點機構為重點，分類施策，集中整治。

1、定點醫(yī)療機構?？h域內(nèi)所有設置床位的定點醫(yī)療機構，包含不同等級、類型、所有制形式的醫(yī)療機構，重點整治通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨椋饕ǎ?/span>

（1）通過虛假宣傳、體檢、免費治療等名目誘導、拉攏和騙取參保人員住院等行為（尤其低保、五保人員）；

（2）留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保證件等行為；

（3）虛假住院、人證不符等行為；

（4）出入院標準把關不嚴，門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、分解住院等行為；

（5）將政策范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施等費用串換為政策范圍內(nèi)費用，套取醫(yī)?；鹦袨?；

（6）重復收費、分解收費、超標準收費、套用項目收費或自立項目收費等行為；

（7）偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務手續(xù)或票據(jù)，虛記多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施等行為；

（8）協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；

（9）腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等特殊治療項目；

（10）不合理診療和其他違法違規(guī)、欺詐騙保等行為。

2、定點零售藥店。重點整治定點零售藥店串換藥品、物品，使用社?？ㄌ赚F(xiàn)和銷售營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等行為。

3、定點村衛(wèi)生所（室）重點整治。

（1）串換藥品、物品、使用醫(yī)?？ńY(jié)算不予支付的費用等行為；

（2）虛記、多記藥品費用，為其他非定點村衛(wèi)生所（室）結(jié)算醫(yī)保費用等行為；

（3）留存、盜刷、冒用參保人員參保證件等行為。

4、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(包括承辦基本醫(yī)療保障和大病保險、困難群眾大病補充保險的商業(yè)保險機構)。重點整治內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員 “監(jiān)守自盜”等行為。

5、參保人員。重點整治偽造虛假病歷票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等行為。

（二）開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動

按照上級統(tǒng)一安排部署，在全縣范圍內(nèi)開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動，通過開展宣傳“一條街”活動、設置宣傳服務臺、放置政策宣傳展板、印制張貼打擊欺詐騙保宣傳海報、發(fā)放宣傳彩頁、利用電視網(wǎng)絡、電子屏幕、微博、微信等新媒體平臺播放統(tǒng)一制作的宣傳片等形式，集中宣傳醫(yī)療保障政策、基金監(jiān)管法律法規(guī)，展示欺詐騙保專項行動整治成果，提升人民群眾知曉度和維護基金安全意識。

三、實施步驟

本次專項整治工作為期2個月，從2019年5月6日至7月10日，劃分為行動部署、檢查階段、整頓處理總結(jié)三個階段，同步推進欺詐騙保專項整治與宣傳月活動。

第一階段：行動部署階段(5月6日至5月20日）。專項整治活動和打擊欺詐騙保宣傳月活動進行部署宣傳和動員，營造濃厚氛圍。

第二階段：檢查階段(5月21日至6月30日）。重點梳理“兩定單位”和參保人員的欺詐騙保行為線索，對鎖定的可疑機構和個人開展調(diào)查和檢查，及時上報參保人員檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保疑似問題和線索。專項整治工作領導小組對查實的違法違規(guī)案例進行抽查和復查，確保被檢查單位和個人的合法權益，保證檢查結(jié)果真實可靠。

第三階段：整頓處理總結(jié)階段（7月1日至7月10日）。對查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關規(guī)定進行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經(jīng)辦機構按協(xié)議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規(guī)醫(yī)務人員進行約談。同時，縣醫(yī)療保障局會同縣衛(wèi)健委等有關部門，依法對違法違規(guī)行為進行行政處罰，涉嫌犯罪的，移送公安機關，全面梳理違規(guī)實例，及時向社會通報，形成輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾。認真總結(jié)專項行動中好經(jīng)驗、好做法，把行動期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。

四、保障措施

（一）高度重視，加強領導。本次專項整治工作由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、公安局等部門配合，成立專項整治工作領導小組（見附件)，統(tǒng)籌抓好相關工作開展。領導小組辦公室設在縣醫(yī)療保障局，具體負責專項整治工作的組織協(xié)調(diào)和日常工作。各成員單位職責分工如下：縣醫(yī)療保障局負責專項整治工作的組織實施和宣傳，全程跟蹤并匯總專項整治工作情況。具體負責對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為實施協(xié)議處理、行政處罰，對涉嫌犯罪的，移送公安機關處理；縣衛(wèi)生和健康委員會負責督促醫(yī)療機構配合專項整治工作檢查和宣傳，參與檢查縣內(nèi)定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為，對專項整治工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機構、違規(guī)醫(yī)務人員依法依規(guī)進行處理；縣市場監(jiān)管局指導開展對定點零售藥店的監(jiān)督檢查；縣公安局負責辦理醫(yī)保領域發(fā)生的刑事案件，會同相關部門加強醫(yī)保領域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。

（二）獎勵舉報，強化監(jiān)督。按照國家醫(yī)保局、財政部等單位相關要求，凡是舉報醫(yī)療機構或個人存在欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榧捌渌愋袨榈?，一經(jīng)查實將給予舉報人不同金額的物質(zhì)獎勵，并為舉報人保密（具體獎勵措施另行制定）。進一步強化社會監(jiān)督，著力營造全社會共同參與監(jiān)督的濃厚氛圍，切實維護廣大參保群眾合法權益。

（三）協(xié)調(diào)配合，形成合力。縣醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭作用，加強對專項整治工作和打擊欺詐騙保宣傳月活動的組織協(xié)調(diào)。各有關部門要高度重視，密切配合、加強聯(lián)動，做好工作銜接。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規(guī)定程序處理?？h紀委監(jiān)察委對專項整治工作中縣醫(yī)療保障局移送的醫(yī)藥機構、醫(yī)務人員違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理。各部門要互通信息，及時反饋工作動態(tài)，真正形成反欺詐專項整治工作的合力。

（四）嚴肅紀律，廉潔工作。在開展專項整治工作中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。

（五）剖析總結(jié)，完善制度。專項整治工作結(jié)束后，要全面總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題認真分析原因，找準癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加強源頭整治，切實保障全縣醫(yī)?；鸢踩?/font>