各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣直有關(guān)單位：
　　《淅川縣２０１１年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
　　
　　               二○一一年三月二十二日
　　

　　為進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，推進新農(nóng)合規(guī)范健康有序發(fā)展，根據(jù)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔２０１１〕８號）和《南陽市２０１１年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見》（宛衛(wèi)〔２０１１〕４２號）精神，結(jié)合我縣實際情況，制定本方案。
　　一、基本原則
　　堅持以大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面；堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；堅持農(nóng)民自愿參加，便民利民，方便群眾；堅持合理利用衛(wèi)生資源，正確引導(dǎo)病人合理就診；　堅持方案相對統(tǒng)一，省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補償比例；堅持參合農(nóng)民公平享受新農(nóng)合政策，保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。
　　二、補償方案
　?。ㄒ唬┗鹧a償范圍新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍：
　　1、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
　　2、應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
　　3、應(yīng)當由第三人負擔的；
　　4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
　　5、在境外就醫(yī)的；
　　6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的。
　　醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
　?。ǘ┤嫱菩虚T診統(tǒng)籌為提高新農(nóng)合基金使用效益，在新農(nóng)合籌資水平提高和重點保障大病的前提下，推行鄉(xiāng)村門診統(tǒng)籌，擴大新農(nóng)合受益面。鄉(xiāng)村門診統(tǒng)籌基金設(shè)定４２元。
　　1、村級門診統(tǒng)籌。參合農(nóng)民個人繳納的３０元，財政補助資金２元，作為村級門診統(tǒng)籌資金。納入一體化管理并經(jīng)縣合管辦驗收合格的定點村衛(wèi)生所可按鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌補償比例進行補償，未納入一體化管理的定點村衛(wèi)生所可直接扣減。
　　2、鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌。供參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時使用，門診費用按３５％的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為４０元，可在參合的家庭成員內(nèi)統(tǒng)籌使用，達到封頂線后門診就診費用病人自付。按本轄區(qū)參合人員人均１０元的額度，對鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌實行總額控制，包干使用。
　　參合農(nóng)民患肺結(jié)核病或疑似肺結(jié)核病的，除享受國家結(jié)核病項目資金優(yōu)惠外，不在免費范圍的門診醫(yī)藥費用在縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診治療可給予５０％補助。每年最高限補１０００元。
　?。ㄈ┮?guī)范住院補償
　　1、參合農(nóng)民在本縣鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院超過三日，且一次醫(yī)療費用超出鄉(xiāng)級起付標準的，可享受鄉(xiāng)級住院大額補助。鄉(xiāng)級住院大額補助起付線為１００元，１０１元－５００元補助５０％，５０１元－１５００元補助７５％，１５００元以上補助８０％。
　　2、參合農(nóng)民在本縣縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院超過三日，且一次醫(yī)療費用超出縣級起付標準的，可享受縣級住院大額補助?？h級住院大額補助起付線為４００　元，４０１元－１０００元補助５０％，１００１元－５０００元補助６５％，５０００元以上補助７０％。
　　參合農(nóng)民在本縣中醫(yī)院住院，起付線降低１００元；接受中醫(yī)藥服務(wù)的報銷比例提高５％。
　　參合農(nóng)民在本縣婦幼保健院住院，起付線降低１００元，起付線以上部分報銷比例提高１０％。
　　參合農(nóng)民患肺結(jié)核病在南陽市第六人民醫(yī)院住院、患精神病在南陽市精神病院住院的，起付線和補助比例按縣級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
　　3、參合農(nóng)民在市級（包括市內(nèi)其他縣市區(qū)）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院超過三日，且一次醫(yī)療費用超出市級起付標準的，可享受市級住院大額補助。市級住院大額補助起付線為１０００　元，１００１－１００００元補助５５％，１０００１元－２００００元補助６５％，２００００元以上補助７０％。
　　4、參合農(nóng)民在省及省外（包括省內(nèi)其他地市區(qū)）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院超過三日，且一次醫(yī)療費用超出省及省外起付標準的，可享受省及省外住院大額補助。省及省外住院大額補助起付線為１５００　元，１５０１　元－２００００元補助４５％，２０００１元－３００００元補助５５％，３００００元以上補助６５％。
　　5、納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照《河南省衛(wèi)生廳、民政廳、財政廳關(guān)于印發(fā)〈河南省提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案〉的通知》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)［２０１１］４號）規(guī)定進行補償，不受本方案規(guī)定的起付線和補償比例限制。
　　6、１４周歲以下兒童（含１４周歲）住院的（縣婦幼保健院除外），補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低５０％。
　　7、參合農(nóng)民在門（急）診檢查后隨即住院的，其檢查費用可納入本次在該院的住院費用一并補償。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，確需做某一檢查而該院沒有條件檢查的，檢查費用可一并列入報銷。
　　8、住院分娩定額補助。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償。參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)，在縣級及縣級以上定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補助２５０元；在縣內(nèi)鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實行限價免費（限價５５０元），該限價費用在“降消”項目補助后，不足部分由新農(nóng)合補償。對計劃內(nèi)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。
　　9、籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當年患病住院可憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明和計劃生育證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，與參合母親合計計算一個封頂線。
　　10、最高支付限額。大病補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額（包括特殊病種補償費用）累計計算，累計封頂線為１０萬元。參合農(nóng)民一年內(nèi)住院兩次以上者，從第二次住院起，起付線減半（減少５０％）計算；參合農(nóng)民按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療，出院后１５日內(nèi)因同一種病再次住院的視為同一次住院，只計算一次起付線，補助比例按各級醫(yī)院分類計算。
　　11、參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的３０％給予保底補償。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不再實行保底補償政策。。
　　12、規(guī)范跨年度住院補償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。
　　13、對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。
　　14、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設(shè)計的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實際住院醫(yī)療費用補償比例均不得超過８０％。
　　三、完善便民服務(wù)措施
　?。ㄒ唬┩菩屑磿r結(jié)報。在省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時結(jié)報的基礎(chǔ)上，按照即時結(jié)報有關(guān)政策要求，全面推進省轄市間新農(nóng)合跨區(qū)即時結(jié)報，不斷完善即時結(jié)報工作程序，規(guī)范運作流程，加強服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補償，保證新農(nóng)合基金合理使用。
　　（二）完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法
　　1、按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報銷補償辦法。參合農(nóng)民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)（不包括市內(nèi)其他縣市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)）就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，實行全市“一卡通”。住院醫(yī)療費用補償實行市、縣、鄉(xiāng)、村四級定點醫(yī)療機構(gòu)直接補償?shù)姆绞健?br>　　2、參合人員到市外（包括本市其他縣市區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔２０１０〕１號）辦理轉(zhuǎn)診和結(jié)算手續(xù)，對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)的參合人員全部實行電子轉(zhuǎn)診，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。參合人員憑省信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息和電子轉(zhuǎn)診單到轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)，出院時電子轉(zhuǎn)診單由定點醫(yī)療機構(gòu)存檔備查。
　　參合人員確因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無法進行正常轉(zhuǎn)診的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動告知并協(xié)助其聯(lián)系所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診，不需補辦紙質(zhì)轉(zhuǎn)診手續(xù)。
　　兒童重大疾病轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村兒童重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　?。ㄈ┘訌娦畔⒒ㄔO(shè)。２０１１年所有達標村級定點醫(yī)療機構(gòu)都要建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接，并逐步在全縣各村級定點醫(yī)療機構(gòu)推開，實現(xiàn)統(tǒng)一參合就診卡，進一步方便參合人員就診和補償。
　?。ㄋ模┮?guī)范基金使用。合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金（家庭賬戶基金）和風(fēng)險基金，不再單獨設(shè)立其他基金。在基金使用上，既要保證基金安全運行，防止基金透支，又要防止基金沉淀過多，努力讓參合農(nóng)民最大受益。原則上，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的２５％，其中當年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的１５％（含風(fēng)險基金）。
　　四、加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管
　　衛(wèi)生行政部門要不斷完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，健全定點醫(yī)療機構(gòu)定期督導(dǎo)制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費用警告與通報制度，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和督導(dǎo)檢查，對新農(nóng)合服務(wù)中的違規(guī)違紀行為按有關(guān)規(guī)定嚴肅查處。要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用所占比例、大型設(shè)備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用、年度補償總費用增長幅度等指標納入新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并與費用結(jié)算掛鉤，嚴格控制新農(nóng)合基金的不合理支出。各級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費不得超過現(xiàn)行《河南省醫(yī)療服務(wù)價格》，藥品價格按照現(xiàn)行順加作價方法執(zhí)行，并不得超過當?shù)刈罡吡闶蹆r；要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補償比例為０的項目）費用分別占藥品總費用、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費用的比例，鄉(xiāng)級不得超過５％，縣級不得超過１０％，省、市級不得超過１５％。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要加強政策培訓(xùn)，強化內(nèi)部管理，制定控制醫(yī)藥費用不合理增長的具體措施，確保參合人員享受質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
　　五、加強組織領(lǐng)導(dǎo)
　　（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。建立和完善以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度是保障農(nóng)民“病有所醫(yī)”的關(guān)鍵，是社會主義新農(nóng)村建設(shè)的一項重要內(nèi)容?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和有關(guān)部門都要高度重視，切實把實施新農(nóng)合作為農(nóng)村工作的一項重要任務(wù)，擺上重要位置，加強領(lǐng)導(dǎo)，認真組織實施，確保新農(nóng)合基本覆蓋全縣所有農(nóng)村人口。
　　（二）廣泛宣傳，積極動員。發(fā)動群眾，提高群眾參合積極性，是新農(nóng)合能否順利實施的關(guān)鍵。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和有關(guān)部門要充分利用廣播、電視、板報、墻體標語等載體，加強新農(nóng)合政策宣傳，把新農(nóng)合的政策講明、好處講透，達到家喻戶曉、人人皆知。
　?。ㄈ娀熑危葑ヂ鋵?。新農(nóng)合制度是一項系統(tǒng)的社會工程，需要各有關(guān)部門的密切配合和全社會的共同參與。各級各部門要經(jīng)常了解新農(nóng)合的工作情況，解決工作中存在的困難和問題，保證新農(nóng)合工作順利實施?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合管辦及各定點醫(yī)療機構(gòu)要增強服務(wù)意識、監(jiān)管意識，提高服務(wù)效率，管好用好新農(nóng)合基金，主動接受社會監(jiān)督，嚴禁截留、挪用和侵占新農(nóng)合基金。衛(wèi)生行政部門要定期對新農(nóng)合工作開展情況進行評價和考核，及時總結(jié)推廣先進經(jīng)驗，解決存在的實際問題。
　　本方案自發(fā)文之日起執(zhí)行。