淅政辦〔2011〕135號(hào)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處,縣直有關(guān)單位：

《淅川縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

二○一一年十二月三十日

淅川縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案

    為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，根據(jù)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012年版）》的精神，結(jié)合淅川實(shí)際，制定本方案。

一、基本原則

（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面。財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，并適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。

（三）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡化報(bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)。

（四）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、具體內(nèi)容

（一）基金籌集

2012年參合人員年每人新農(nóng)合資金為290元，其中：農(nóng)民個(gè)人繳納50元，各級(jí)政府補(bǔ)助240元。

（二）基金分配

2012年新農(nóng)合實(shí)施的模式為：家庭賬戶+門診統(tǒng)籌+大額住院統(tǒng)籌補(bǔ)助。其中：家庭賬戶資金年每人50元，門診統(tǒng)籌資金年每人35元，大額住院統(tǒng)籌資金年每人205元。

按照新農(nóng)合基金結(jié)余要求，2012年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過2012年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，2012年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過2012年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

（三）基金補(bǔ)償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

4、因故意犯罪、酗酒吸毒、自殺自殘、打架斗毆等造成的；

5、在境外就醫(yī)的；

6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

（四）住院補(bǔ)償

1、合理設(shè)置起付線和補(bǔ)償比。按醫(yī)院級(jí)別設(shè)置起付線和補(bǔ)償比，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：

參合人員年度內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，起付線降為相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；

參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受新農(nóng)合補(bǔ)償，屬省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。到我縣在省外設(shè)立的農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

2、提高住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，統(tǒng)一提高到15萬元。

3、提高重大疾病保障水平。對(duì)住院一次性花費(fèi)超過6萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除起付線后，按75%的比例給予補(bǔ)償；對(duì)住院一次性花費(fèi)超過10萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除起付線后，按85%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

根據(jù)國家統(tǒng)一部署，在開展提高農(nóng)村兒童重大疾病保障水平的基礎(chǔ)上，將乳腺癌、宮頸癌等病種納入重大疾病保障范圍，明顯提高保障水平，具體補(bǔ)償方案待省制定下發(fā)后執(zhí)行。

已實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)的病種，按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。

4、參合人員在淅川縣中醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元，補(bǔ)償比例提高5%。

5、對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院平產(chǎn)，在縣級(jí)及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償300元；在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)免費(fèi)（限價(jià)550元），該限價(jià)費(fèi)用在“降消”項(xiàng)目補(bǔ)助后，不足部分由新農(nóng)合補(bǔ)償。

對(duì)計(jì)劃內(nèi)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除“降消”項(xiàng)目300元補(bǔ)償后，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。

對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。

6、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償?；I資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明和計(jì)劃生育證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

7、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。

8、實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的35%給予保底補(bǔ)償。

（五）家庭賬戶補(bǔ)償

將參合人員個(gè)人繳納的50元全部納入家庭賬戶資金，用于參合農(nóng)民小額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，在縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診使用，直接扣減，并錄入微機(jī)。

（六）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

門診統(tǒng)籌資金年每人35元，用于開展鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌和鄉(xiāng)村兩級(jí)一般診療費(fèi)補(bǔ)償。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院門診就診，在家庭賬戶資金用完后，剩余門診費(fèi)用按50%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個(gè)人門診統(tǒng)籌封頂線為70元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌資金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位，實(shí)行總額控制，包干使用。村級(jí)門診統(tǒng)籌主要用于村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償。鄉(xiāng)村兩級(jí)一般診療費(fèi)的具體補(bǔ)償辦法按照醫(yī)改政策，由縣合管辦根據(jù)鄉(xiāng)村人口數(shù)、參合人數(shù)和近三年來鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診率等情況進(jìn)行測算，核定各個(gè)鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)應(yīng)補(bǔ)償?shù)念~度，按季預(yù)付，包干使用，超支不補(bǔ)。

參合農(nóng)民患肺結(jié)核病或疑似肺結(jié)核病的，除享受國家結(jié)核病項(xiàng)目資金優(yōu)惠外，不在免費(fèi)范圍的門診醫(yī)藥費(fèi)用在縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診治療可給予50%補(bǔ)助。每年最高限補(bǔ)1000元。

（七）實(shí)行特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

將慢性腎衰、惡性腫瘤后期化（放）療、再生障礙性貧血、肝硬化失代償期治療四種特殊病種納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍，具體補(bǔ)償管理辦法另行制定。

三、有關(guān)要求

（一）全面開展跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)

不斷完善即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，所有符合政策的意外傷害病人住院醫(yī)療費(fèi)用回縣報(bào)銷。

（二）嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

參合人員患病在本縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合人員到本縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由縣內(nèi)初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，到縣合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合基金原則上不予支付。對(duì)轉(zhuǎn)往即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員全部實(shí)行電子轉(zhuǎn)診，在縣級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細(xì)信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時(shí)打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單，參合人員憑信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息和電子轉(zhuǎn)診單到轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，出院時(shí)電子轉(zhuǎn)診單由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

參合人員確因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診的，即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)告知并協(xié)助其聯(lián)系縣合管辦辦理電子轉(zhuǎn)診，不需補(bǔ)辦紙質(zhì)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

農(nóng)村居民重大疾?。ò▋和卮蠹膊。┺D(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)

縣合管辦和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。2011年底，所有村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級(jí)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)接；逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的參合就診卡，實(shí)施全省“一卡通”，進(jìn)一步方便參合人員就診和補(bǔ)償。

本方案自2012年1月1日起執(zhí)行，以前下發(fā)的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時(shí)作廢。